Функциональные нарушения желудочно – кишечного тракта у детей раннего возраста . Рациональная коррекция .

Малолетняя С.В., Зайцева Н.Е., Пьянкова А.В., Корчемная Л.В., Евграфова Н.Б.

Киевский детский гастроэнтерологический центр

Детская клиническая больницаNo 9,г.Киев

 

 Функциональные гастроинтестинальные нарушения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения в детском возрасте. Наиболее часто они встречаются в первый год жизни ребенка (1,4). Согласно современным представлениям функциональные нарушения (ФН) - это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений(7). По мнению большинства отечественных и зарубежных ученых (2,4,6), возникновение ФН обусловлено нарушением регуляции органа, функция которого нарушена. Высокая частота ФН обусловлена анатомо-физиологическими особенностями желудочно-кишечного тракта ребенка (ЖКТ), незрелостью нервно-рефлекторного звена регуляции и ферментативных систем. Согласно усовершенствованной классификации (Рим, 23мая 2006г «Римские критерии диагностики III»), у детей выделены две группы ФН ЖКТ: G и H. К группе G относят ФН ЖКТ у новорожденных и детей раннего возраста, а к группе H –ФН у детей и подростков. В группу G внесены: G1- регургитация у младенцев, G2-синдром руминации у младенцев, G3- синдром циклической рвоты, G4 - младенческие кишечные колики, G5-функциональная диарея, G6- дисхезия младенцев, G7- функциональный запор.( 4 ) У 85% здоровых детей грудного возраста встречается регургитация (срыгивание) – обратный заброс пищевого химуса вскоре после проглатывания съеденной пищи, причем у части детей с упорным рецидивирующим характером. У младенцев первых месяцев жизни данный синдром может рассматриваться как физиологическое состояние, если срыгивания редкие, необильные и возникают не позже чем, через 1 час после кормления. К развитию срыгиванийпредрасполагают особенности строения верхних отделов пищеварительного тракта, незрелость нейрорегуляции сфинктерного аппарата и моторики ЖКТ. Синдром срыгиваний у грудных детей часто обусловлен аэрофагией, перекормом, перинатанальным поражением нервной системы. Эти дети являются группой риска по развитию патологии ЖКТ, анемии и частых ОРВИ. Одним из наиболее частых проявлений ФН ЖКТ у детей раннего возраста являются кишечные дисфункции среди которых ведущее место занимает синдром кишечной колики (метеоризм в сочетании со схваткообразными болями в животе и криком). Частота детских колик составляет от 50 до 70 %. Кишечные колики могут наблюдаться как у практически здоровых детей, так и в качестве одного из симптомов при ряде заболеваний ЖКТ. Как правило младенческая колика не вызывает значительных нарушений в состоянии здоровья ребенка. Тем не менее, в случаях, когда кишечные колики носят упорный и длительный характер, они могут быть сопряжены с нарушениями физического и психического развития ребенка, расстройствами микробиоценоза кишечника. Нередко у детей первого года жизни (35—45%) выявляются дискинезии кишечника, проявляющиеся в виде запоров или поносов, или их чередовании. Эти состояния не только ухудшают самочувствие детей, но и являются одним из факторов, способствующих развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также патологии других внутренних органов Необходимо отметить, что функциональные нарушения ЖКТ часто сопровождаются микроэкологическим дисбалансом. В результате чего физиологический дисбиоз, обусловленный несовершенством формирования микробиоценоза у детей раннего возраста, ферментативной, иммунной и двигательной незрелостью кишечника, может трансформироваться в патологическое состояние, утяжеляющее основное заболевание, на фоне которого оно возникло. Поэтому терапия, включающая коррекцию нарушений микробиоценоза кишечника, важна и обоснованна при функциональных расстройствах ЖКТ. Основными группами средств, используемых с этой целью, являются пре- и пробиотики. К сожалению, выбор пробиотиков, которые можно применять у детей грудного возраста, не велик. Нас заинтересовал новый пробиотик на фармацевтическом рынке Украины - пероральные капли БиоГая (BioGaia, Швеция). БиоГая содержат 100млн. живых активных Лактобактерий Реутери (L.reuteri). По данным литературы представители вида L.reuterі угнетают рост патогенных микроорганизмов, путем различных механизмов, включая экскрецию молочной и уксусной кислот, а также других короткоцепочечных жирных кислот, перекиси водорода, антимикробных субстанций и бактериоцинов(8). Axelsson с соавт.(9) в ходе проведенных исследований установили, что L. reuteri превращает глицерин в кишечнике в активную антимикробную субстанцию широкого спектра, названную «реутерин», которая является низкомолекулярным нейтральным водорастворимым соединением способным угнетать рост различных патогенных бактерий, включая Escherichia, Salmonella, Shigella, Proteus, Pseudomonas, Clostridiumи Staphylococcus, а также дрожжи, грибы и вирусы (10 ). В других исследованиях была описана структура вещества с антимикробным действием, продуцируемого L.reuteri – рейтероциклина, способного ингибировать ряд патогенных бактерий, таких как Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Listeria и Enterococcus faecium. Приведенные данные представляют несомненный интерес в плане изучения эффективности применения пробиотика БиоГая в комплексном лечении детей с ФН ЖКТ. Кроме того, привлекает удобство применения БиоГая капель - суточная доза составляет 5 капель без вкуса и запаха. Мы провели исследование с участием 60 детей в возрасте от 1-го до 6 месяцев. Из них 34 мальчика (56,7%) и 26 (43,3%) – девочек. В исследование были включены дети с ФНЖКТ. Верификация диагноза проводилась на основании результатов клинико-параклинического обследования. Регургитация диагностирована у 28 (46,7%) пациентов, кишечные колики у 35 (58,3%), дискинезии кишечнита в виде функционального запора и/или поноса (часто их чередование)- у 22 (36,7%) детей. Комплекс обследования включал:

- клинические исследования (анализ крови, мочи, копрограмма);

- УЗИ органов брюшной полости, нейросонография (по показаниям); 

-микробиологическое исследование фекалий с использованием расширенного спектра дифференциально-диагностических и селективных сред

- консультация детского невролога (по показаниям).

Степень дисбактериоза кишечника оценивали согласно методическим рекомендациям «Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника», М.,1991 г. Все обследуемые дети принимали пероральные капли БиоГая в дозировке 5 капель один раз в сутки. Длительность курса составила 25 дней. В период наблюдения и исследований дети не получали каких-либо дополнительных пре- и пробиотиков, а также других лекарственных средств, которые могли бы повлиять на результаты исследований. В качестве фоновой коррекции, в первую очередь, для снятия психологического напряжения, проводились беседы с родителями, разъясняющие причины возникновения колик и других функциональных расстройств. При грудном вскармливании акцентировалось внимание матери на ее питании, ограничивались газообразующие продукты. Для детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, индивидуально подбирались смеси, способствующие уменьшению функциональных расстройств. Контроль эффективности лечения проводили путем сравнения результатов обследования исходно, через 1, 2, 3 и 4 недели. Критериями эффективности являлась динамика:

- основных клинических симптомов;

 -лабораторных показателей, в том числе микробиологических: нормальной микрофлоры- количество бифидо- и лактобактерий, нормальной кишечной палочки, количество и качество условно-патогенной и патогенной флоры- кишечной палочки со сниженными ферментативными свойствами, гемолизирующейся и лактонегативной кишечной палочки, стафилококков, протея, грибов рода Cаndidа, энтерококков.

Оценка эффективности применения препарата БиоГая проводилась в градированной форме:

 1. Низкая эффективность:

- незначительное улучшение клинических показателей;

-отсутствие видимой динамики лабораторных показателей.

 2. Умеренная эффективность:

 - умеренное улучшение клинических показателей;

 - положительная динамика лабораторных показателей.

 3. Высокая эффективность:

 - значительное улучшение клинических показателей;

 - положительная динамика лабораторных показателей.

Переносимость препаратов оценивали как:

 - хорошая;

 - удовлетворительная;

 - не удовлетворительная.

Согласно анамнезу, большинство обследованных детей родились с удовлетворительными масса-ростовыми показателями и нормальной оценкой по шкале Апгар. Осложненный акушерский анамнез в виде угрозы прерывания беременности, гестозов 1 и 2 половины беременности имел место у 25 матерей взятых под наблюдение детей. У 3-х детей (5%) диагностированы нетяжелые проявления перинатального поражения центральной нервной системы (гипертензионно-гидроцефальный синдром и синдром двигательных нарушений). Недоношенными родились 4 (6,7%) ребенка, в асфиксии различной степени - 9 (15%) пациентов. На грудном вскармливании находилось 36 (60%) детей, на искусственном - 24 (40%). Анализ исходной клинической симптоматики свидетельствовал о том, что у всех обследованных детей определялись симптомы ФН ЖКТ различной степени выраженности: срыгивания интенсивностью 1-2 балла, метеоризм, абдоминальный болевой синдром и его эквиваленты, проявляющиеся периодическим беспокойством, пронзительным криком, гиперемией лица, нарушением сна и актов кормления. Появление кишечных колик регистрировали ежедневно, чаще всего в вечернее время (с 18 до 22 час), их длительность составляла приблизительно 30мин. Наличие дискинезии ЖКТ в виде запоров диагностировали при снижении частоты дефекаций до 0-1 раза в сутки или ее отсутствия в течение 48 часов у 11 (18,3%) больных, чередование поносов и запоров у 7 (11,7%), диарея у 8 (13,3%). У 22 детей(36,7%) наблюдались моносимптомы ФН, у остальных 38 (63,3%) их сочетание. Недостаточную прибавку массы имели 8(13,3%) пациентов. При анализе микробного пейзажа кишечника у 19 (31,6%) детей выявлен дисбиоз 1 степени, у 33 (55,3%) - 2 степени, у 8 (13,1%) -3 степени. Спектр микроорганизмов выделенных из кишечника состоял из нескольких видов аэробной микрофлоры, а также из бифидумбактерий, лактобацилл и эшерихий. Микробный пейзаж характеризовался дефицитом бифидо - и лактобактерий, повышением количества и изменением видового соотношения условно-патогенных бактерий, среди которых чаще высевали Staphylococci aureus (68,4%), грибы рода Candida (21,1%), Enterococci faecialis (24,4%) и Klebsiella pneumonia (13,2%). У 7 (18,4%) детей установлена ассоциация нескольких видов микроорганизмов в различных комбинациях, преимущественно: Staphylococci aureus, грибы рода Candida, Enterobacter; Staphylococcus aureus, Candida и Klebsiella pneumonia или Proteus. Количественная оценка микробной флоры позволила установить у большинства детей контаминацию кишечника условно-патогенной флорой в концентрациях превышающих нормальные показатели (>5,1-5,3 КУО/g) стафилококками, грибами Кандида, а также энтерококками, клебсиеллами (>7,4-7,6КУО/g). Проведенные клинико-параклинические исследования выявили высокую степень выраженности болевого синдрома у 12 (20%) детей, умеренную у 23 (38,3%) и слабую у 25 (41,7%) обследованных. Следует отметить, что наиболее выраженной абдоминальная боль регистрировалась у недоношенных, пациентов с поражением ЦНС и у детей со 2 и 3 степенью дисбиоза кишечника. Анализируя выраженность и частоту ведущих клинических синдромов в динамике лечения, установлено, что к концу 1-ой недели положительный клинический эффект в виде уменьшения частоты регургитации, кишечных колик, метеоризма наблюдался у 17 (28,3%) детей, через 14 дней - у 42 (70%), на протяжении 3-ей недели еще у 7 пациентов нормализовался стул, уменьшилась выраженность кишечной колики, практически исчез метеоризм и урчание в кишечнике, при этом отмечалась тесная взаимосвязь динамики кишечных колик и диспептического синдрома. К концу 4-ой недели отсутствие клинических симптомов ФНЖКТ наблюдалось практически у всех детей. Обращает на себя внимание тот факт, что только у 5 детей с отягощенным анамнезом, на фоне улучшения общего состояния сохранялись кишечные колики слабой степени выраженности и эпизодические, необильные срыгивания. Следует отметить, что прибавка массы тела через 4 недели наблюдалась у всех пациентов, однако у 2-х детей, родившихся недоношенными, она не достигла должных показателей. На фоне приема БиоГаи у 53 (88,3%) детей полностью восстановился нормальный уровень популяций бифидо- и лактобактерий. Процент детей с повышенным количеством золотистого стафилококка уменьшился в 4 раза, а энтерококка в 6 раз. Вдвое уменьшилась частота выявления ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов. 7 детям потребовалась коррекция терапии по результатам посева кала. Таким образом, применение пероральных капель БиоГая у детей раннего возраста с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта способствует купированию кишечных колик, срыгиваний, нормализации стула со 2-ой недели коррекции, а также восстановления уровня лакто- и бифидобактерий, снижению содержания условно-патогенных микроорганизмов. Проведенные клинико-параклинические исследования показали, что у 11 детей наблюдалась умеренная эффективность применения пробиотика БиоГая (умеренное уменьшение клинических симптомов и положительная динамика лабораторных показателей), а у остальных – высокая эффективность (значительное улучшение клинических и лабораторных показателей). Пробиотик БиоГая хорошо переносились всеми наблюдаемыми пациентами. Побочных эффектов на фоне применения не отмечалось. Катамнестическое наблюдение детей в течение месяца свидетельствовало о ремиссии ФН ЖКТ практически у всех детей за исключением пациентов с исходным дисбактериозом 2-3 степени. Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

 ♦ Пробиотик БиоГая эффективно купирует симптомы функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста, проявляющихся кишечными коликами, срыгиваниями.

 ♦ Применение пробиотика БиоГая оказывает нормализующее действие и может успешно применяться как при запорах, так и при диареях.

 ♦ Пероральные капли БиоГая обладают антогонистической активностью в отношении условно патогенной флоры.

 ♦ БиоГая хорошо переносится пациентами с первого месяца жизни, включая недоношенных новорожденных. Побочных эффектов на фоне применения Биогая капель не отмечаются.

            Использование пробиотика БиоГая у детей позволяет добиться выраженного стойкого клинического эффекта, подтвержденного катамнестически, что свидетельствует о высокой терапевтической эффективности и позволяет рекомендовать для широкого применения в комплексном лечении детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта c периода новорожденности.

            Литература:

 1. Белоусов Ю.В. Гастроєнтерологія дитячого віку.- К.:СПД .Коляда О.П.., 2007.-440с

 2. Килгур Т., Уэйд .Колики у детей грудного возраста. Доказательная медицина.- 2005; 4:629-32

 3. Майданник В.Г. Римські критеріі III (2006) діагностики функціональних гастроінтестінальних розладів у дітей //ПАГ.- 2007.- №3.- С. 5-13.

 4. Самсыгина Г.А. Кишечная колика у детей.-М.,2000, с.165.

 5. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детейраннего возраста. // Пособие для врачей, Москва,.-2001.-С.16-17

 6. Drossman D A The Fuctional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis ,.Patophysiology and tritment. A Multinational Consensus.- 1994.-Р.. 370 .

 7. Casas IA, DobrogoszWJ Validation of the probiotic concept: Lactobacillus reuteri confers broad

 spectrum protection against disease in humans and animals// Microb. Ecol. Health Dis. – 2000.№ 12- Р. 247-285.

 8. Axelsson L, Chung T, Dobrogosz W, Lindgren S Production of a broad spectrum antimicrobial

 substance by Lactobacillus reuteri. //Microbial Ecology Health Disease.-1989-Р. 2131-2136.

 9. Chung TC, Axelsson L, Lindgren SE, Dobrogosz WJ. In vitro studies on reuterin synthesis by

 Lactobacillus reuteri // MIcrob. Eco.l Health Dis. -1989 № 2 - Р.137-144.

 10.Holtzel A, Genle M.G. The first low molecular weight antibiotic from laсtik acid bacteria:

 Reutericyclin , a new tetramic acid //Angew Chem IntEd .2000 № 39. P..2766-2768