Пробиотики в комплексном лечении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов

Божко Н.В. (1), Маркитан Т.В. (2)

1. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, Украина

2. МЦ «Санта Лен», Ирпень, Украина

Резюме

Под влиянием множества факторов эндогенной или экзогенной природы в организме человека может нарушаться микробное равновесие, что влечет за собой проявления дисбактериоза – изменение качественного и количественного состава микрофлоры. Спектр клинических синдромов и патологических состояний, патогенез которых связан с дисбактериозом, в настоящее время очень широк и имеет тенденцию к увеличению. Нарушение микрофлоры, изменение иммунного статуса и клинические проявления болезни следует рассматривать в единстве, где роль пускового механизма может принадлежать в каждом конкретном случае любому из этих компонентов.

Ключевые слова: хронический назофарингит, дисбактериоз, секреторный иммуноглобулин А, пробиотики.

Актуальность проблемы

Влияние микрофлоры на наш организм переоценить довольно сложно. Множество различных видов бактерий, бактероидов, грибов и т.д. сосуществуют с нами в течение всей жизни и оказывают многоплановое влияние на защитные, адаптационные и обменно-трофические механизмы всего организма в целом и работу отдельной системы в частности. Причем некоторые из этих представителей микромира соседствуют с человеком мирно, не только не принося никакого вреда, но и оказывая незаменимое положительное влияние. Так, определенный состав микроорганизмов (для каждого органа и системы этот спектр различен) способен образовывать специальную биопленку (полисахаридный каркас, состоящий из микробных полисахаридов и муцина), которая предотвращает заселение организма патогенными микробами и препятствует выделению токсинов. В отношении ЛОР-органов такой облигатной флорой можно считать нейссерии, дифтероиды, альфа-гемолитические, гамма-гемолитические стрептококки, энтерококки, микоплазмы, коагулазо-отрицательные стафилококки, моракселлы, бактероиды, боррелии, трепонемы, актиномицеты. Благодаря выделению ими различных кислот, спирта, лизоцима и стимуляции образования иммуноглобулина А тормозится развитие патогенных микробов.

Однако под влиянием множества факторов эндогенной или экзогенной природы может нарушаться данное микробное равновесие, что влечет за собой проявления дисбактериоза – изменение качественного и количественного состава микрофлоры организма. Спектр клинических синдромов и патологических состояний, патогенез которых связан с дисбактериозом, в настоящее время очень широк и имеет тенденцию к увеличению. Нарушение микрофлоры, изменение иммунного статуса и клинические проявления болезни следует рассматривать в единстве, где роль пускового механизма может принадлежать в каждом конкретном случае любому из этих компонентов.

Особое внимание в связи с этим следует уделить нарушению микробиоценоза ЛОР-органов, которое в детском возрасте, по данным медицинской статистики, наблюдается у 87% всего детского населения хотя бы раз в жизни. Так, частые простудные заболевания у детей, функциональная несостоятельность системы иммунитета, морфофункциональная особенность строения лимфоглоточного кольца, нерациональная медикаментозная терапия (длительный прием антибактериальных и антисептических препаратов) и т.д. приводят к довольно частому развитию дисбактериоза ЛОР-органов. А нарушение микробиоценоза слизистой, в свою очередь, только усугубляет течение основного заболевания и маскирует его истинную клиническую картину.

В настоящее время одним из наиболее доступных и эффективных способов лечения таких больных являются пробиотики – фармацевтические препараты, в состав которых входит набор определенных микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры, которые оказывают многофакторное регулирующее и стимулирующее воздействие на организм человека в целом и на слизистую ЛОР-органов в частности. Им принадлежит ведущая роль в нормализации микробиоценоза кишечника, поддержании неспецифической резистентности организма, улучшении процессов всасывания и гидролиза жиров, белкового и минерального обмена, синтезе биологически активных веществ и т.д.

Применение пробиотиков еще называют биотерапией, которая в большинстве случаев является необходимым и незаменимым компонентом комплексного лечения. В связи с этим в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов особое внимание обращает на себя пробиотик, который начинает «работать» уже в ротовой полости. Таким пробиотиком является БиоГая, в состав которого входит штамм L. reuteri.

Пробиотик БиоГая Протектис (капли, таблетки) содержит L. reuteri Protectis, которая была выделена из грудного молока и является естественной лактобактерией и в норме присутствует у каждого человека. Действие L. reuteri начинается уже в ротовой полости и продолжается на протяжении всего пищеварительного тракта, поддерживая и регулируя физиологическое равновесие микрофлоры. Пробиотик БиоГая Протектис разрешен к применению у детей с первых дней жизни, даже у недоношенных новорожденных. Кроме того, немаловажны в педиатрической практике и органолептические характеристики БиоГая – капли имеют нейтральный вкус и запах, не содержат компонентов белка коровьего молока и лактозы, что позволяет применять этот препарат у детей даже при аллергических состояниях (диатез, атопический дерматит).

Пробиотик БиоГая Продентис – запатентованная формула в составе двух штаммов L. reuteri Protectis и L. reuteri Prodentis для профилактики, восстановления здоровой микрофлоры ротовой полости и в комплексном лечении заболеваний ротоглотки, а также для нормализации микрофлоры на всем протяжении ЖКТ. Данные микроорганизмы способствуют расщеплению лактозы, при этом продуцируют молочную, уксусную кислоты и способствуют образованию антимикробного вещества реутерин и других веществ, обладающих антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в пищеварительном тракте. Они подавляют провоспалительный цитокин TNF-альфа, обеспечивая уменьшение воспаления, фиксируются к муцину и биофильму, и, что немаловажно, колонизируют слизистую, начиная с ротовой полости.

L. reuteri повышают естественную защиту пищеварительной системы, создают благоприятные условия для формирования нормального микробиоценоза кишечника. Иммуностимулирующее действие L. reuteri связано с возможностью активировать иммунную систему кишечника как первую линию защиты организма от инфекций. L. reuteri имеют природную устойчивость к желудочному соку и солям желчных кислот и не разрушаются под их воздействием при прохождении по желудочно-кишечному тракту.

Состав пробиотика БиоГая позволяет, при необходимости, принимать его одновременно с антибиотиками, противогрибковыми препаратами, кортикостероидами, противовирусными и химиотерапевтическими средствами.

Цель работы

Изучение клинической эффективности применения пробиотиков в составе комплексного лечения заболеваний лимфоглоточного кольца (назофарингит) у детей.

Материалы и методы

За период январь – май 2013 г. нами был обследован 41 ребенок с диагнозом назофарингит (МКБ-10: J31.1), поступивший с жалобами на обострение имеющегося заболевания. Диагноз обострения хронической патологии был поставлен на основании жалоб больного, данных анамнеза, клинического исследования, а также результатов дополнительных лабораторных (общий анализ крови и мочи) и инструментальных (эндоскопия носа и носоглотки) методов исследования. Во всех случаях обострение было спровоцировано перенесенным накануне ОРВИ.

Возраст исследуемых детей – от 3 до 6 лет, среди них 19 девочек и 22 мальчика. Наличие сопутствующей патологии было выявлено у 7 (17,1%) пациентов: 3 (7,3%) – дискинезия желчевыводящих путей, у 1 (2,4%) – хронический пиелонефрит, у 2 (4,9%) – хронический обструктивный бронхит, у 1 (2,4%) – атопический дерматит.

Всем детям проводилось общепринятое комплексное этиотропное, патогенетическое и симптоматическое общее и местное лечение. Больные были разделены на две группы: основную (21 чел.), в комплексное лечение которых был включен пробиотический препарат БиоГая по 5 капель 1 раз в день в течение 14 дней, и контрольную (20 чел.), в терапии которых пробиотик отсутствовал.

Всем детям до и после лечения, кроме общепринятых обследований, был взят мазок из глотки с последующим микробиологическим исследованием. Материал собирали утром натощак стерильным ватным тампоном, засевали на твердые питательные среды (5% кровяной агар, желточно-солевой, среда Эндо и Сабуро). Посевы сохраняли в термостате при температуре при 37.С на протяжении 18–24 ч. У детей обеих групп до и после лечения методом иммуноферментного анализа был определен уровень секреторного иммуноглобулина (sIgA) в слюне. Забор материала осуществлялся в утренние часы.

За 30 мин до забора материала не рекомендовано было употреблять пищу. Кроме того, у всех исследуемых было проведено бактериологическое исследование кала. Кал из «открытого стула» забирался стерильной петлей из 3–5 мест и помещался в стерильную пробирку со средой.

Полученные данные были статистически обработаны, а именно: для подтверждения достоверности отличий количественного признака использовали критерий Стьюдента, а для доказательства причинно-следственной связи – критерий Фишера.

Результаты и обсуждение

Исследование состояния микрофлоры глотки до начала лечения имело следующие результаты: в основной и контрольной группах во всех наблюдениях (100%) был выявлен дисбактериоз І–ІІ ст., причем статистически достоверной разницы в количественном и видовом составах микрофлоры не отмечалось.

Таблица 1

Микрофлора носоглотки у больных основной и контрольной групп до начала лечения

В таблице 1 представлена частота выявления представителей различных видов микроорганизмов на слизистой глотки по группам. Так, чаще всего слизистую колонизировали представители нормальной облигатной и транзиторной микрофлоры слизистой носа и глотки: нейссерии, коагулазо-отрицательные стафилококки, альфа-гемолитические и гамма-гемолитические стрептококки, энтерококки, бактероиды, лактобактерии, бифидумбактерии, грибы рода Candida, однако их количество выходило за рамки нормальных допустимых показателей. Были обнаружены также и представители патогенной микрофлоры: Staphylococcus aureus, Escherihia coli, бета-гемолитические стрептококки (табл. 1).

Надо сказать, что от каждого больного обеих групп в среднем выделяли по 2–3 вида микроорганизмов.

Кроме того, нами был проведен сравнительный анализ микробного состава глотки у больных назофарингитом детей с микробным составом кишечника. Так, были получены следующие результаты: анализ кала у 18 (86%) пациентов из основной группы и 17 (85%) из контрольной свидетельствовал о наличии дисбактериоза кишечника. А именно: снижение количества бифидобактерий до 105–106 (при норме 107–108 КОЕ/г) у 7 (33,3%) детей основной группы и у 6 (30%) – контрольной, лактобактерий до 106 и ниже (при норме 107–109 КОЕ/г) у 14 (66,7%) пациентов основной группы и у 13 (65%) – контрольной, а также увеличение штаммов кишечной палочки с измененной ферментной активностью >106 у 4 (19%) детей основной группы и 4 (20%) – контрольной и увеличение количества грибов рода Candida до 105–107 (при норме <104) в 3 (14,3%) случаях в основной группе и в 4 (20%) – в контрольной. Следует отметить, что указанные изменения в анализе кала на диcбактериоз имели сочетанный характер.

Полученные данные микробиологического исследования коррелируют с таковыми при исследовании микрофлоры глотки, что заставляет сделать вывод о наличии причинно-следственной взаимосвязи. Надо сказать, что работы по выяснению взаимосвязи микробного фона кишечника и глотки были проведены многими исследованиями, в том числе и отоларингологами (К.Г. Селезнев, Д.Д. Заболотная и т.д.). Полученные нами данные подтверждают выводы об имеющейся взаимосвязи и позволяют предположить, что кишечный дисбиоз является благоприятным фоном для развития дисбиоза глотки и хронизации воспалительных заболеваний ЛОР-органов, а, следовательно, должны всегда учитываться в терапии хронического назофарингита.

После проведенного курса лечения нормализация состава микрофлоры глотки в группе пациентов, которые в комплексном лечении получали препарат БиоГая, отмечена в 16 (76%) случаях, тогда как в группе, где указанный препарат не применяли, лишь в 9 (45%). Нормализация микробного состава кала отмечена, соответственно, у 10 (47%) и у 4 (20%) обследованных пациентов.

С целью подтверждения причинно-следственной связи нормализации микрофлоры глотки и кишечника с приемом препарата БиоГая нами был использован критерий Фишера (табл. 2). Для этого сформированы стандартные для таких вычислений 4-клеточные таблицы.

Нормализация микробного состава кала отмечена, соответственно, у 10 (47%) и у 4 (20%) обследованных пациентов.

С целью подтверждения причинно-следственной связи нормализации микрофлоры глотки и кишечника с приемом препарата БиоГая нами был использован критерий Фишера (табл. 2). Для этого сформированы стандартные для таких вычислений 4-клеточные таблицы.


 

Таблица 2

Данные для вычисления показателя x2 Пирсона в зависимости от применения препарата БиоГая

Показатель x2 превышает критическое значение x2 (0,95) = 3,89, что доказывает существенность связи нормализации микрофлоры глотки с приемом препарата БиоГая с вероятностью 0,95.

Аналогично были произведены расчеты данного показателя в отношении микробиологического состава кала (табл. 3).

Таблица 3

Данные для вычисления показателя χ2 Пирсона в зависимости от применения препарата БиоГая

Показатель χ2 превышает критическое значение х2 (0,95) = 3,89, что доказывает существенность связи нормализации микрофлоры глотки с приемом препарата БиоГая с вероятностью 0,95.

Динамика концентрации секреторного иммуноглобулина А в слюне обследованных детей приведена на рисунке. Как видно, в основной и контрольной группах исходный уровень секреторного иммуноглобулина А не имел достоверного различия (68±12 мг/л в основной группе, 71±16 мг/л в контрольной) и был ниже нормального показателя (норма в слюне 112–299 мг/л) в подавляющем большинстве наблюдений (93%).

Несколько иная картина складывается после проведенного курса лечения.

Так, в основной группе уровень sIgA в слюне достоверно (р<0,05) возрастает (101±10 мг/л), тогда как в контрольной группе достоверных отличий его концентрации нами не получено (80±12 мг/л, р>0,05). Таким образом, прирост концентрации иммуноглобулина А в основной группе составил 49%, в контрольной – 13%.

Таким образом, в группе, где в состав комплексного лечения был включен пробиотический препарат, концентрация секреторного иммуноглобулина А в слюне через 10 дней терапии достоверно возросла.

Учитывая тот факт, что sIgA осуществляет защиту слизистых от патогенных микроорганизмов, потенциальных аллергенов и антигенов, при нормализации данного показателя можно говорить и о повышении уровня местного иммунитета.

Клинические наблюдения за больными из основной и контрольной групп таковы. У пациентов, получавших в составе комплексного лечения пробиотики, уже на 5–7 день в 90% случаев (19 чел.) отмечалось снижение отечности слизистой оболочки носа и носоглотки, уменьшение количества выделений в общих носовых ходах и в носоглотке, что проявлялось улучшением носового дыхания. Аналогичная клиническая картина у пациентов контрольной группы на 5–7 сутки отмечена в 70% наблюдений (14 детей). При дальнейшем ведении больных зафиксировано, что достижение стойкой субъективной и объективной ремиссии было достигнуто в 98% случаев только лишь к 16 дню от момента лечения.


 

Рисунок

Уровень секреторного имуноглобулина А в слюне у больных назофарингитом до и после лечения

Следует отметить, что побочных реакций и каких-либо негативных лекарственных взаимодействий при проведении данного исследования в обеих группах выявлено не было.

Заключение

Таким образом, можно говорить о наличии достоверно более высокого клинического эффекта лечения назофарингита при использовании в составе комплексной терапии пробиотических средств, а именно – о повышении эффективности лечения больных обострением хронического назофарингита с применением препарата БиоГая.

Литература

1. Богомильский, М.Р. Детская оториноларингология / М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова. – М.: Геотар-Медиа, 2001. – 432 с.

2. Борзов, Е.В. Хроническая патология носа и глотки у часто болеющих детей дошкольного возраста и ее лечение с применением гелий-неонового лазера: дис. … канд. мед. наук / Е.В. Борзов. – Иваново, 1991. – 177 с.

3. Боровский, Е.В. Биология полости рта / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев. – М.: Медицина, 1991. – С. 232–254.

4. Бондаренко, В.М. Дисбиоз. Современные возможности профилактики и лечения / В.М. Бондаренко, В.Ф. Учайкин, А.О. Мурашова, Н.А. Абрамов. – М., 1995.

5. Бухарин, О.В. Механизмы выживания энтерококка в организме хозяина / О.В. Бухарин, С.И. Билимова // Журн. микробиол. – 2002. – № 3. – С. 100–105.

6. Быкова, В.П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек / В.П. Быкова // Архив патологии. – 1995. – № 1. – С. 11–16.

7. Попович, В.І. Роль вірусу Епштейна-Барр в етіології та перебігу запальних захворювань верхніх дихальних шляхів / В.І. Попович // Здоров’я України. – 2012. – № 3(19) – С. 58–59.

8. Гаджимирзаев, Г.А. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение хронического аденоидита у детей в амбулаторно-поликлинических условиях: метод. рек. / Г.А. Гаджимирзаев, А.А. Гамзатова, 3.3. Дибиров. – Махачкала, 1992. – С. 10.

9. Джафек, Б.У. Секреты оториноларингологии / Брюс У. Джафек, Энн К. Старк. – СПб.: Невский диалект. – 2001. – 624 с.

10. Ефимов, Б.А. Нормальная микрофлора кишечника, дисбактериозы и их лечение: метод. разработки / Б.А. Ефимов, В.В. Смеянов. – М., 1994.

11. Заболотная, Д.Д. Влияние дисбиоза кишечника на патологию ЛОР-органов у детей / Д.Д. Заболотная // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2012. – № 3-с’. – С. 57–58.

12. Красноголовец, В.Н. Дисбиоз кишечника / В.Н. Красноголовец. – М., 1989.

13. Каргальцева, Н.М. Ротовая полость – важный биотоп организма человека / Н.М. Каргальцева // Институт стоматологии. – 2001. – № 1. – С. 20–21.

14. Куваева, И.Б. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей / И.Б. Куваева, К.С. Ладодо. – М., 1991.

15. Маккаев, Х.М. Тактика сочетанного консервативного лечения хронических воспалительных заболеваний лимфоидных органов носоглотки у детей (хронического тонзиллита и аденоидита) / Х.М. Маккаев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 2002. – № 5. – С. 39–43.

16. Маркова Т.П. Длительно и часто болеющие дети / Т.П. Маркова, Д.Г. Чувиров // РМЖ. – 2002. – Т. 10. – № 3. – С. 125–127.

17. Пяткин, К.Д. Микробиология / К.Д. Пяткин. – М.: Медицина, 1980. – С. 488–490.

18. Томников, А.Ю. Микрофлора полости рта: метод. пособие для стоматологов / А.Ю. Томников. – Саратов, 1996. – С. 3–15.

19. Тарасова, Г.Д. Особенности микрофлоры носоглотки и функциональное состояние среднего уха у детей / Г.Д. Тарасова, JI.C. Страчунский // Вест. оторинолар. – 2000. – № 4. – С. 30–32.

20. Цветков, Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей / Э.А. Цветков. – СПб., 2003. – 124 с.

21. Шишмарева, Е.В. Возрастная эндоскопическая семиотика нормы и патологии носоглотки у детей: дис. … канд. мед. наук / Е.В. Шишмарева. – М., 2005. – 131 с.

22. Hill, M. Localisation of IgE in adenoids and tonsils: an immunoperoxidase study. Arch. Otolaryngol. 1931; 105: 695–697.

23. Mackinnon, L.T., Hooper, S. Mucosal (secretory) immune system responses to exercise of varying intensity and during overtraining. Int. J. Sports. Med. 1994; 3: S179–183.

24. Murray, P.R. et al. Medical Microbiology. USA. 1998: 70–73.

25. Marino, A. Adenoiditis у gamma-globulina // Prensa med. Argent. 1962; 49: 1252–1254.

26. Nikawa, H. et al. Int. J. Food Microbiol. 2004; 95: 219–223.

27. Tarchalska-Krynska, B. Cytological assessment of the nasal mucosa in children with adenoidal hypertrophy. Part I. Pol Merkuriusz Lek. – 2001; 10(60): 405–407.

28. Vivekananda, et al. J. Oral. Microbiol., 2010.