Пробиотики в комплексном лечении фарингеальных проявлений гастроэзофагеально рефлюксной болезни

Божко Н.В. (1), Маркитан Т.В. (2)

1. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, Украина

2. Медицинский центр «Санта Лен», Ирпень, Украина

Резюме

Заболевания любых органов и систем в нашем организме в общем, и лор-органов в частности, не являются строго локализованными и ограниченными какой-либо анатомической областью. К примеру, гастроэзофагеально рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет множество проявлений, в том числе и в виде ГЭРБ-фарингита. В патогенезе данного заболевания помимо прямого повреждаю­щего воздействия пепсина, соляной кислоты и желчи на слизистую глотки, немаловажную роль играет нарушение микробного равновесия, что только усугубляет течение основного заболева­ния. Следовательно, лечение фарингита, развившегося на фоне ГЭРБ, должно быть комплексным и наряду с этиотропной терапией (антисекреторные средства, прокинетики и антациды, соблю­дение диеты, коррекция образа жизни и т.д.) очень важно воздействовать и на патогенетические звенья процесса, в частности способствовать восстановлению микробиоценоза слизистой.

Ключевые слова: гастроэзофагеально рефлюксная болезнь (ГЭРБ), фарингит, пробиотик БиоГая Продентис, L. reuteri DSM 17938/ ATCC 55730, L. reuteri ATCC PTA 5289.

ВВЕДЕНИЕ

Небезосновательно можно утверждать, что в настоящее время такое, на первый взгляд, простое и «безобидное» заболевание, как хронический фарингит, является довольно острой проблемой в ото­ларингологии. Это связано, во-первых, с чрезвычайной распростра­ненностью патологии (и, между прочим, согласно данным статистики, продолжающимся ростом кривой заболеваемости), во-вторых, с от­сутствием в подавляющем большинстве случаев действенной этио­тропной и патогенетической терапии, а также с изматывающим и раз­дражающим чувством дискомфорта в горле для самого больного. Как правило, хронические фарингиты являются вторичным заболеванием, т.е. возникают на фоне иных патологических состояний (болезни по­лости носа, рта, глотки, эндокринные и обменные нарушения, заболе­вания почек, сердечнососудистой и других систем организма). В связи с этим особого внимания заслуживает хронический фарингит, возника­ющий на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Ак­туальность этой проблемы связана с высокой распространенностью ГЭРБ: согласно данным литературы, эпизоды жжения беспокоят более 50 млн. населения в Европе, а Т.Л. Лапина (2003) утверждает, что с на­званным симптомом встречалось 61,7% мужчин и 63,6% женщин. И еще немного статистики. Достоверно отмечена тенденция роста ГЭРБ. Если в девяностых годах типичные для этого заболевания жалобы наблюда­лись у 20–40% населения всего земного шара, то в начале XXI в. – уже у 40–60%. Согласитесь, что вероятность развития этой патологии очень велика у каждого из нас, а, следовательно, требует особого внимания. А далее, будьте еще более внимательны, наличие ГЭРБ ученые связы­вают с такими заболеваниями, как рак гортани, подскладковый стеноз гортани, хронический ларингит, контактные язвы голосовых складок, гранулемы гортани, крикоаритеноидная фиксация, интубационная гранулема, ларингомаляция, пахидермии складок, ларингоспазм, хро­нический кашель, хронический фарингит, дисфагия, globus pharyngeus и Зенкеровский дивертикул (Горбоносов И.В.., Семенов Ф.В., 2001). Кро­ме того, ряд исследований определяют причинно-следственную связь гастроэзофагального рефлюкса с рецидивирующим экссудативным средним отитом у детей. А Irwin и соавт. (1990) установили, что среди причин хронического кашля ГЭРБ стоит на третьем месте и составляет 21% всех случаев наблюдения.

Классическая клиническая картина фарингита, возникшего на фоне ГЭРБ, представлена жалобами на сухость в горле, осиплость голоса, по­стоянное или периодическое чувство жжения, першения, дискомфорта и даже боль в глотке, что в совокупности приводит к значительному снижению качества жизни больного. Патогенез процесса следующий: в силу определенных причин (слабость сфинктера пищевода, гипера­цидотические состояния, грыжа пищеводного отверстия, нарушение процессов опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного дав­ления и т.д.) происходит ретроградный заброс содержимого желудка в пищевод и глотку. При этом активное повреждающее воздействие на слизистую глотки оказывают в первую очередь фермент пепсин, а также соляная кислота и желчь. Нарушается защитная функция сли­зистой, она инфильтрируется, могут появляться изъязвления, эрозии и подслизистые кровоизлияния. При этом различают три уровня анти­рефлюксной защиты слизистой глотки: предэпителиальный, эпители­альный и постэпителиальный. Предэпителиальный барьер включает в себя комплекс слоя слизи, водный слой и слой бикарбонатных ионов (особо важная роль принадлежит слюне). Эпителиальный представлен особенностями строения и функции самой клетки (мембраны и межкле­точный транспорт работает таким образом, чтобы постоянно поддер­живать константу рН (7,3–7,4)). И, наконец, постэпителиальная защита заключается в обеспечении должного кровоснабжения и поддержании тканевого рН.

Важно, что слизистая гортаноглотки более восприимчива к агрес­сивному воздействию желудочного содержимого, так как снижения рН в гортаноглотке наблюдается гораздо дольше, нежели в нижних отделах пищевода (доказано, что процесс нейтрализации соляной кислоты более активен именно в пищеводе). Все вышеперечисленное в дальнейшем приводит к нарушению микробного равновесия слизи­стой глотки и полости рта, а дисбактериоз, в свою очередь, не только усугубляет течение основного заболевания, но и способен провоциро­вать иные болезни.

Следовательно, лечение фарингита, развившегося на фоне ГЭРБ, должно быть комплексным. Наряду с лечением основного заболева­ния и этиотропной терапией (антисекреторные средства, прокинетики и антациды, соблюдение диеты, коррекция образа жизни и т.д.) очень важно воздействовать и на патогенетические звенья процесса, а также для облегчения состояния больного проводить симптомати­ческое лечение.

Чтобы избежать вышеперечисленных отоларингологических проблем, помимо лечения основного заболевания, целесообразно использовать пробиотические препараты, которые начинают действовать уже в ротовой полости (БиоГая). В состав пробиотика БиоГая Продентис входят 2 штамма: L. reuteri DSM 17938/ ATCC 55730 и L. reuteri ATCC PTA 5289, отличительной особенностью которых является начало актив­ной работы уже в ротовой полости, что имеет особо важное значение в лечении, профилактике болезней полости рта и глотки, в частности, фарингитов, развившихся на фоне ГЭРБ. L. reuteri способствует расще­плению лактозы, при этом продуцирует молочную, уксусную кислоты и усиливает образование антимикробных веществ (в частности, реутерина и рейтероциклина), которые обладают антагонистической ак­тивностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорга­низмов в пищеварительном тракте. Помимо этого, L. reuteri достоверно подавляют провоспалительный цитокин TNF-α и интерлейкины IL-6 и IL-8, обеспечивая уменьшение воспаления, фиксируется к муцину, и, что немаловажно, колонизирует слизистую, начиная с ротовой полости. Отмечено также иммуностимулирующее действие L. reuteri, а именно, возможность активировать иммунную систему кишечника как первую линию защиты организма от инфекций.

Нормализация кислотности слизистой глотки и слюны при применении лактобактерий связана со стимуляцией выработки слюны, увели­чением уровня лизоцима в ней, нормализацией микрофлоры (данный вид бактерий действует антагонистически в отношении таких микроорганизмов, как стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, грибки рода Кандида). Кроме того, следует акцентировать внимание на том, что данный вид лактобактерий образует правовращающую форму мо­лочной кислоты L(+), которая, в отличии от левовращающей, полностью метаболизируется и не вызывает закисление среды, тогда как наличие неметаболизированной молочной кислоты (левовращающая D(–) фор­ма) приводит к метаболическому ацидозу.

Так, исследовательские работы профессора кафедры педиатрии №1 НМУ им. А.А. Богомольца, д.м.н. Бобровой В.И. (2011) достоверно свидетельствуют о том, что коррекция пробиотиком «БиоГая» способствует уменьшению воспалительных и деструктивних изменений в сли­зистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки и положительно влияет на секреторную активность желудка (патент Украины № 50311).

 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение эффективности комплексного лечения фарингита, воз­никшего на фоне ГЭРБ, в состав которого входит пробиотик БиоГая Продентис (комбинация 2-х штаммов L. reuteri DSM 17938/ ATCC 55730 и L. reuteri ATCC PTA 5289).
 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 38 больных ГЭРБ с фарингаль­ными проявлениями, возрастом 37,2±10,4 лет. Самому старшему паци­енту было 56 лет, самому младшему – 19, медиана составила 38. Среди них лиц мужского пола было – 18, женского – 20 человек.

Следует отметить, что преобладание жалоб со стороны ЖКТ было у 21 (55,3%) человека и с первичным визитом эти пациенты обратились к гастроэнтерологу, у 17 (44,7%) больных ведущими были фарингеаль­ные симптомы и предварительный диагноз ГЭРБ был поставлен отола­рингологом.

Ведущими жалобами на приеме у оториноларинголога были: ощу­щения дискомфорта или першения в глотке, болезненность, которые купировались местными антисептиками на непродолжительный пе­риод времени, ощущение «комка в горле». Характерно, что пациенты отмечали ухудшение состояния после употребления острой, кислой, жареной пищи.

Диагноз ГЭРБ был подтвержден доктором гастроэнтерологом в каждом из наблюдений (на основании данных комплексного обследо­вания: клинического исследования, ФГЭДС, определения кислотности желудочного секрета).

Все пациенты получали лечение у гастроэнтеролога (диета, Н2 бло­каторы гистаминовых рецепторов, ферментные и антацидные препа­раты) и отоларинголога (противовоспалительные препараты местного действия). В зависимости от включения в лист назначений пробиотика БиоГая Продентис все больные были поделены на две группы: І группа основная (20 человек) – пациенты, дополнительно получавшие БиоГая Продентис (1 пастилка 2 раза в день на протяжении 10–14 дней незави­симо от приема пищи с обязательным рассасыванием во рту). ІІ группа контрольная (18 человек) – больные с фарингиальными проявления ГЭРБ, в состав комплексного лечения которых пробиотик включен не был. По полу, возрасту, стадии основного заболевания представите­ли обеих исследуемых групп статистически не отличались.

В ходе данной работы использовались следующие исследования:

Оценка в динамике субъективных жалоб больных (жалобы больных документировались в специальные анкеты, где интенсивность ин­терпретировалась по 10-бальной количественной шкале).

Оценка в динамике данных объективного осмотра больных (фарин­госкопия).

Измерение уровня рН слюны и слизистой задней стенки глотки (по­луколичественный метод). Данное исследование выполнялось при помощи индикаторной лакмусовой бумаги (индикаторные полоски Stuphan, рН диапазон 0,5). Методика выполнения: уровень кислот­ности в глотке измеряли при помощи индикаторных полосок путем аппликации их на слизистую задней стенки глотки на 2–3 с. (показа­тель кислотности слизистой) и контакта со слюной в течение 2–3 с (кислотность слюны). Измерения производили через 2 ч. после еды или натощак.

Микробиологическое исследование слизистой глотки.

Забор материала производился со слизистой оболочки задней стен­ки глотки натощак стерильным ватным тампоном. Далее выполняли по­сев на питательные среды (5% кровяной агар, желточно-солевой, среда Эндо и Сабуро) и приготавливали мазки (окрашивали по Грамму) для по­следующей микроскопической идентификации микроорганизмов.

Вышеизложенные методы исследования проводились в день пер­вичного обращения больного (до начала лечения), а также на 6–7-й и 14-й день с момента начала терапии. Микробиологическое исследо­вание выполнялось в день обращения и на 14-е сут. после лечения.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

>В ходе настоящего исследования было установлено, что больные основной и контрольной групп в момент обращения предъявляли до­вольно сходные жалобы: чувство дискомфорта в глотке, ощущение першения, жжения, усиливающиеся после провокации жирной, жаре­ной пищей, сухость и периодическое покашливание, затруднение при глотании, ощущение «комка» в горле, дисфонию (рис. 1). Однако в ходе лечения больные из І группы в 75% случаев уже на 7-й день констати­ровали значительное снижение интенсивности вышеперечисленных жалоб, а на 14-й день субъективное улучшение отмечали 95% исследуе­мых. Пациенты ІІ группы на 7-е сут. видимое улучшение отмечали в 50% случаев, на 14-е сут. – в 77,7% наблюдений.

Фарингоскопическая картина у больных обеих групп при первич­ном обращении существенной разницы не имела: неяркая гиперемия задней стенки глотки, утолщение боковых валиков, умеренное уве­личение язычной миндалины, в части случаев – неполное смыкание голосовых складок. А далее у пациентов, принимающих в составе ком­плексного лечения БиоГая Продентис, уже на 7-й день отмечалось зна­чительное уменьшение гиперемии (70%), на 14-е сут. – во всех наблю­дениях слизистая имела бледно-розовую окраску (100%). У больных из контрольной группы тоже фиксировалась положительная динами­ка фарингоскопической картины, но только в меньшем процентном соотношении: на 7-й день – у 9 человек (50%), на 14-е сут. – у 17 боль­ных (94,4%).

Данные наблюдения за изменением водородного показателя сли­зистой глотки и слюны отображены на рис. 2. Так, на фоне основной терапии (диета, Н2 блокаторы гистаминовых рецепторов, ферментные и антацидные препараты) у больных обеих групп наблюдалась норма­лизация рН на 6–8-й день с момента начала лечения. Но в основной группе скорость нормализации была достоверно выше, а именно: на 7-е сут. рН слизистой глотки и слюны достигало нормы в 80% наблю­дений (в контрольной – в 39% случаев); на 14-е сут. в основной группе абсолютно у всех пациентов зафиксирован нормальный водородный показатель (100%), а в контрольной – в 94,4% случаев.

Достоверность различия скорости нормализации кислотности сли­зистой оболочки глотки характеризует критерий Z.

Показатель Z рассчитывали по формуле:

Рис. 1. Фарингоскопическое исследование

Рис. 2. Динамика изменения водородного показателя

Достоверность различия скорости нормализации кислотности слизистой оболочки глотки характеризует критерий z. Показатель Z рассчитывали по формуле:

где, p = n/N = 23/38 ≈ 0,6 – значение общей доли случаев нормализации кислотности на 7-е сут. лечения;

р1 = n1/N1 = 16/20 = 0,8 – значение доли случав нормализации кислотности в основной группе на 7-е сут. лечения;

р2 = n2/N2 = 7/18 ≈ 0,39 – значение доли случав нормализации кислотности в контрольной группе на 7-е сут. лечения.

Значение Z = 2,2 является статистически достоверным.

При микробиологическом исследовании микрофлоры глотки до начала лечения выявлено, что у всех больных как основной, так и контрольной группы имел место дисбактериоз І–ІІ ст., причем стати­стически достоверной разницы в количественном и видовом соста­ве микрофлоры не отмечалось. Так, наиболее часто были выделены: Enterococcus spp, Escherihia coli, Streptococcus α-haemolyticus, Streptococcus γ-haemolyticus, Neisseria spp, грибы рода Candida, Lactobacterium spp., Staphylococcus aureus и т.д.

Несколько иная микробиологическая картина наблюдалась после проведенного курса лечения (на 14-е сут.). Так, нормализация состава микрофлоры глотки в группе пациентов, где в комплексном лечении больные получали пробиотик БиоГая Продентис, отмечена в 18 случаях (90%), тогда как в контрольной группе только в 13 случаях (72%).

 

ВЫВОДЫ

Учитывая, что одним из ведуших патогенетичнеских звеньев фарин­голарингеальных проявлений ГЕРБ есть отклонение рН слизистой оболочки глотки в кислую (при гиперацидном состоянии секрета желудка в начале лечения) или щелочную (на фоне прийома анта­цидных препаратов) сторону, нормализация кислотности слизистой глотки при лечении фарингитов, возникших на фоне ГЕРБ, остается актуальной задачей на сегодняшний день.

Применение пробиотика БиоГая Продентис, в состав которого входят штаммы лактобактерий L. reuteri DSM 17938/ATCC 55730 и L. reuteri ATCC PTA 5289, способствует более ранней нормализации кислотности и восстановлению микробиоциноза глотки.

 

ЛИТЕРАТУРА

Барер, Г.М. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта / Ба­рер Г.М. [и др.] // 2004. – Т. 9. – С. 58–61.

Боброва, В.І. Вплив антисекреторної терапії на перебіг хронічної гастродуаденальної патоолгії у дітей // Современная педиатрия. – № 1 (35). – 2011.

Горбоносов И.В. Отоларингологические симптомы у больных с гастроэзофагальным реф­люксом. Методические рекомендации для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей / И.В. Горбоносов, Ф.В. Семенов // Краснодар, 2001.

Ершова, И.Б. Значение лактобактерий в организме человека и тактика правильного выбо­ра эубиотика / Ершова И.Б. [и др.] // Луганский Журнал «Здоровье ребенка». – Вып. 1 (10) 2008. – С. 3–7.

Завикторина, Т.Г. Фаринголарингеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная бо­лезнь у детей с хроническими заболеваниями гортани // Рос. журн. гастроэнтерол., гепа­тол., колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 3. – С. 78–83.

Кизим, В.В. Хронический кашель на фоне ларингофарингеального рефлюкса / В.В. Кизим, Е.А. Юренко, Я.В. Кизим // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 2013. – № 5-с’. – С. 97–98.

Тарасенко, Л.М., Непорада, К.С. Биохимия органов полости рта. (Уч. пособие для студентов факультета подготовки иностранных студентов) – Полтава: видавництво «Полтава», 2008.

Лапина, Т.Л. Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов / Т.Л. Лапина // Фарматека 2003. – Т. 10. – C. 10–15.

Маев, И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок-тол. – 2005. – № 5. – С. 56–67.

Маев, И.В. Стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев [и др.] // Клиническая медицина. – 2005. – № 11. – С. 33–38.

Маев, И.В. Клинико-функциональная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоцииро­ванной с бронхиальной астмой / И.В. Маев [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2004. – Т. 5. – С. 22–30.

Рощина, Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болез­ни / Т.В. Рощина // Клинические перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2003. – Т. 1. – С. 27–30.

Трухманов, А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лече­ние / А.С. Трухманов [и др.] // Рус.мед. журн. 2001. – Т. 3 (1). – С. 19–25.

Симон, А. Патогенетическая роль соляной кислоты при гастроэ-зофагеальной рефлюкс­ной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – № 2. – С. 55–58.

Пустовойт, Е.В. Изменение показателей смешанной слюны у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне антирефлюксной терапии / Е.В. Пустовойт, Е.Н. Поликано­ва // Российская стоматология. – № 3. – 2009.

Guinard, J.X. Relation between parotid saliva flow and composition and the perception of gustatory and trigeminal stimuli in foods / J.X. Guinard, C. Zoumas-Morse, C. Walchak / Physiol. Behav. – 1997. – P. 109–18.

Koufman, J.A., Dettmar, P.V., Johnston N. Laryngofaryngeal Reflux (LPR) // Ent. News. – 2005. – Vol. 14, No. 1. – P. 42–45.

Lundell, L. Advanced in treatment strategies for gastroesophageal reflux disease // In: EAGE postgraduate course. – Geneva, 2002. – P. 13–22.

Nandurkar, S. Epidemiology and natural history of reflux disease / S. Nandurkar, N. Talley / Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 5. – P. 743–757.

Spechler, S.J. Epidemiology of gastro-esophageal history of gastroesophageal reflux disease / S.J. Spechler // Digestion. –1992. – Vol. 51 (Suppl. 1). – P. 24–29.

Stanghcllini, V. Unsolved problems in the management of patients with gastro-oesophageal reflux disease / V. Stanghcllini [et al.] // Dig. Liver Dis. 2002. – Vol. 34. – P. 843–848.

Twetman, S. Short-term effect of chewing gums containing probiotic Lactobacillus reuteri on the levels of inflammatory mediators in gingival crevicular fluid / S. Twetman [et al.] // Acta Odontol Scand, 2009. – Vol. 19. – P.24