Нарушения микробиоценоза полости рта и пробиотики

С.В.Зайков, д. мед. н., профессор

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Полость рта, ее слизистая оболочка и лимфоидный аппарат глотки, участвуя в актах дыхания и питания, играют важную роль во взаимодействии макроорганизма с микроорганизмами, которые населяют его. В процессе эволюции между человеком и его собственной микрофлорой (микробиотой/микробиомом) сформировались сложные и противоречивые отношения.

С одной стороны, микрофлора обеспечивает колонизационную резистентность организма (межмикробный антагонизм, торможение роста и развития патогенных микроорганизмов) и оказывает положительное влияние на иммунную систему, а с другой – она же выступает в качестве основного поставщика возбудителей инфекций в стоматологической, оториноларингологической, пульмонологической практике. Микрофлора полости рта крайне многочисленна (более 500 различных штаммов) и разнообразна, так как включает бактерии (спирохеты, риккетсии, кокки и др.), грибы (в том числе актиномицеты), простейшие, вирусы. Одни ее представители преимущественно обитают на поверхности зубов и слизистой оболочки (пристеночные – примерно 200 млрд. микробных клеток в 1 г пробы), другие – в слюне (просветные – от 50-100 млн. до 5,5 млрд. бактерий в 1 мл).

Представителей нормофлоры полости рта можно разделить на 3 категории:

1) количество бактерий измеряется в 105—108 КОЕ/мл: стрептококки, нейссерии, вейлонеллы;

2) количество бактерий измеряется в 103-104 КОЕ/мл: стафилококки, лактобактерии, нитевидные бактерии;

3) количество бактерий составляет 10-102 КОЕ/мл: дрожжеподобные грибы.

Микрофлора полости рта обладает рядом существенных особенностей по сравнению с микрофлорой других отделов организма. Так, видовое представительство ее остается у конкретного индивидуума постоянным в течение длительного периода времени, изменяясь в норме лишь в количественном отношении. Состав микрофлоры зависит от возраста, времени суток, года, слюноотделения, консистенции и характера пищи, а также от гигиенического содержания полости рта, состояния тканей и органов полости рта и наличия соматических заболеваний.

Нормофлора полости рта достаточно устойчива к действию антибактериальных факторов ротовой жидкости. Вместе с тем, она сама участвует в защите макроорганизма от микроорганизмов, поступающих извне (своя нормофлора подавляет рост и размножение патогенов). Антибактериальная активность слюны и количество обитающих в полости рта микроорганизмов находятся в состоянии динамического равновесия, поскольку в этом случае основная функция слюны заключается не в полном подавлении микрофлоры в полости рта, а в контроле количественного и качественного ее состава. При этом микрофлора полости рта может:

1) постоянно заселять определенную бионишу (автохтонная, индигенная микрофлора, характеристические виды);

2) находиться в биотопе недлительное время, т.е. быть «иммигрантами» из других биотопов (алохтонная микрофлора, транзиторные, дополнительные, случайные виды) или из внешней среды (заносная микрофлора).

Микрофлора полости рта расселена в нескольких биотопах – нишах ротоглотки с однотипными условиями среды, занятых определенным биоценозом. Первым биотопом является слизистая оболочка, которая ввиду своей обширности имеет самый вариабельный состав микрофлоры: грамотрицательная анаэробная флора и стрептококки на поверхности, облигатные анаэробы в подъязычных складках и криптах слизистой, стрептококки и коринебактерии на слизистой твердого и мягкого неба. В качестве второго биотопа выделяют десневую бороздку (желобок) и находящуюся там жидкость. Здесь присутствуют бактероиды, порфиромонады, превотелла интермедиа, актинобациллюс актиномицетемкомитанс, дрожжеподобные грибы, микоплазмы, а также нейссерии и др. Третьим биотопом является зубная бляшка – самое массивное и разнообразное бактериальное скопление (от 100 до 300 млн микроорганизмов в 1 мг), видовой состав которой представлен практически всеми микроорганизмами с преобладанием стрептококков. Ротовую жидкость, посредством которой осуществляется взаимосвязь между всеми остальными биотопами и организмом в целом, относят к четвертому биотопу. В значительных количествах в ней содержатся вейлонеллы, стрептококки (Str. salivarius, Str. mutans, Str. mitis), актиномицеты, бактероиды, нитевидные бактерии.

Многочисленна, вариабельна и в норме сходна с микрофлорой пищеварительного и респираторного трактов микрофлора глотки. В ее составе у здоровых людей обнаруживают стрептококки, микрококки, эпидермальный стафилококк, нейссерии, дифтероиды, псевдодифтерийные бактерии, вейлонеллы, бактероиды, актиномицеты, сапрофитические трепонемы, микоплазмы. К факультативным обитателям глотки относятся: золотистый стафилококк, b_гемолитический стрептококк, клебсиелла пневмонии, другие энтеробактерии, кандиды, нокардии, гемоглобинофильная палочка.Представители микрофлоры полости рта организованы в так называемые биопленки (Biofilm), сбалансированные по видовому составу и функциональному распределению членов сообщества.

Это особая форма организации микрофлоры в определенном биотопе, позволяющая ограничить на него внешнее воздействие. В условиях биопленки микробиоценоз полости рта приобретает новые возможности, а именно способность к «социальному поведению микроорганизмов» («quorum sensing»). Существование этого феномена объясняет тот факт, что определенный уровень обсеменения условно-патогенной микрофлорой не приводит к развитию патологических изменений в слизистой оболочке полости рта. Увеличение количества условно-патогенных бактерий сопровождается ростом «чувства кворума», что стимулирует появление их патогенных свойств и поражением слизистой полости рта.

Одним из важнейших условий сохранения здоровья является поддержание физиологической микрофлоры различных биотопов, поскольку она, к сожалению, относится к наиболее уязвимым «компонентам» организма, и при нарушении ее видового и/или количественного состава возникает состояние дисбиоза. Известны следующие факторы, вызывающие дисбиоз полости рта и глотки:

1) неадекватная гигиена полостри рта (недостаточное использование или злоупотребление бактерицидными ополаскивателями, пастами);

2) пожилой и старческий возраст;

3) характер питания, голодание;

4) вредные привычки (особенно курение);

5) аномалии прикуса, зубные отложения;

6) дефекты лечения и протезирования зубов;

7) нарушение функций глотания, жевания, носового дыхания, слюноотделения;

8) состав и характеристики микрофлоры;

9) очаги хронической инфекции – одонто-, пародонто-, тонзилло-, сиало-лимфогенные;

10) применение лекарственных средств (антибиотики, цитостатики, кортикостероиды, иммуносупрессанты);

11) экологические воздействия, стресс;

12) заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гепатобилиарной, урогенитальной, эндокринной систем;

13) иммунодефицитные состояния, ВИЧ/СПИД; 14) аллергические и аутоиммунные заболевания.

Дисбиоз полости рта и глотки приводит к нарушению колонизационной резистентности полости рта и глотки, расстройствам местного иммунитета, что влечет за собой развитие и прогрессирование стоматологических заболеваний – кариеса (в том числе и осложненного), гингивита, пародонтита, стоматита, периимплантита, сиалоаденита, абсцессов, флегмон и других заболеваний ЛОР_органов – тонзиллита, фарингита, риносинусита, аденоидита, ларингита, развитию и хронизации заболеваний ЖКТ и органов дыхания, иммунодефицитных состояний, аллергических и аутоиммунных заболеваний. Риск развития вышеуказанных состояний напрямую зависит от степени дисбиоза ротоглотки, определять которую практикующему врачу удобно, пользуясь классификацией В.В. Хазановой и соавт. (1996), Так, дисбиоз I—II степени характеризуется выявлением 1—3 патогенных видов бактерий на фоне нормального содержания или некоторого уменьшения титра нормальной микрофлоры. Обнаружение патогенной монокультуры в значительном количестве на фоне резкого уменьшения численности или полного отсутствия физиологической микрофлоры рассматривается как дисбиоз III степени. Наличие ассоциаций патогенных видов бактерий с дрожжеподобными грибами оценивают как дисбиоз IV степени.

Успехи профилактики и лечения заболеваний полости рта и глотки во многом зависят от нормализации состава микрофлоры этих биотопов. В настоящее время возможны следующие пути коррекции дисбиоза:

1) гигиена и лечение заболеваний ротоглотки (обязательно);

2) устранение факторовриска нарушений микробиоценоза (крайне сложно);

3) использование терапии пробиотиками (реально и перспективно);

4) применение иммунокорректоров (сложно и дорогостояще);

5) использование пероральных бактериальных вакцин (дорогояще и пока малодоступно);

6) диетическое питание, энтеросорбция (вспомогательный и кратковременный эффект).

Необходимо отметить, что идея употребления в пищу живых лактобактерий, оказывающих благоприятный эффект на организм человека, принадлежит И.И. Мечникову (1908), который впервые обосновал концепцию применения пробиотиков. Основные их эффекты следующие:

1) нормализация барьерной функции эпителия;

 2) улучшение микроэкологии биотопов;

3) регуляция цитокинового баланса и ангиогенеза;

4) повышение синтеза sIgA;

5) стимуляция факторов врожденного иммунитета.

Таким образом, микробная флора и иммунная система находятся в тесной взаимосвязи, в процессе которой формируются индивидуальная микроэкология организма и адекватный иммунный ответ. Именно поэтому принимать решения про вмешательство в эти «интимные» процессы следует обдуманно и осторожно, особенно с биопрепаратами комплексного действия или пробиотическими штаммами с недоказанным клиническим, микробиологическим и иммунотропными эффектами.