Коррекция микроэкологических нарушений в составе лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническим генерализованным катаральным гингивитом

Савичук Н.О. – заведующая кафедрой стоматологии детского возраста Института стоматологии НМАПО имени П. Л. Шупика

Марченко О.А. – ассистент кафедры стоматологии детского возраста Института стоматологии НМАПО имени П. Л. Шупика

Резюме

Заболевания тканей пародонта являются одними из самых распространенных стоматологических патологий, которые начинаются в детском возрасте и имеют тенденцию к прогрессированию на протяжении всей жизни. Наиболее тяжелой формой заболевания у детей является хронический генерализованный катаральный гингивит (ХГКГ). Разработка алгоритма эффективного лечения с учетом коррекции микроэкологии является актуальной задачей. В группу наблюдения вошли 140 детей школьного возраста с хроническим генерализованным катаральным гингивитом. Подтверждена значимость обсемененности десневой борозды пародонтопатогенными бактериями как фактора риска формирования ХГКГ у детей школьного возраста. У 22 ± 5,26% детей идентифицирован один вид пародонтопатогенных микроорганизмов, у 62 ± 6,16% – два вида, у 16 ± 4,66% – три вида и более. Выявлена зависимость увеличения показателей обсемененности с ростом тяжести заболевания. При легкой форме заболевания в 53 ± 12,88% случаев выявили ассоциацию микроорганизмов, а в 47 ± 9,11% – один из микроорганизмов, преимущественно Actinobacillus actinomycetemcomitans или Treponema denticola. При средне-тяжелой форме поражения у 91 ± 6,13% детей выявлены ассоциации двух, а у 9 ± 6,13% – трех микроорганизмов. В состав ассоциаций в этих случаях входили Bacteroides forsithus, Treponema denticola, в 82 ± 11,63% случаев – Porphyromonas gingivalis, в 46 ± 15,01% случаев – Actinobacillus actinomycetemcomitans. У 80 ± 17,88% детей с тяжелой формой гингивита в состав ассоциаций входят три и более вида микроорганизмов. У всех детей с тяжелой формой идентифицируют Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsithus, у 80 ± 17,88% детей – Treponema denticola и Actinobacillus actinomycetemcomitans. Разработан поэтапный комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей в зависимости от степени тяжести ХГКГ. При наличии пародонтопатогенных бактерий после профессиональной гигиены дополнительно осуществляли фотодинамическую терапию.

Для коррекции колонизационной резистентности и эрадикации пародонтопатогенных бактерий назначали пробиотик, содержащий L. reuteri Protectis (DSM 17938) и L. reuteri Prodentis (PTA 5289) – БиоГая Продентис, а в качестве источника кальция – препараты кальция цитрата и холекальциферола. Под влиянием предложенной лечебно-профилактической тактики наблюдали эффективную эрадикацию пародонтопатогенных бактерий, увеличение промежутков между рецидивами и уменьшение количества рецидивов.

Ключевые слова. Заболевания тканей пародонта, хронический генерализованный катаральный гингивит, пародонтопатогенные бактерии, использование L. reuteri Protectis (DSM 17938) и L. reuteri Prodentis (PTA 5289) в лечении, дети, подростки.

Заболевания тканей пародонта являются одними из самых распространенных стоматологических патологий, которые начинаются в детском возрасте и имеют тенденцию к прогрессированию на протяжении всей жизни. Заболевания тканей пародонта диагностируются у 30–50% 12_летних и 55–96% 15-летних детей. Заболевания тканей пародонта, возникающие в детском возрасте, значительно влияют на рост и развитие зубочелюстной системы и организма в целом.

В структуре заболеваний тканей пародонта более 80% детей преобладает хронический генерализованный катаральный гингивит, наиболее значимыми патогенетическими факторами формирования которого являются нарушение микробиоценоза и метаболизма костной ткани, инфицирование пародонтопатогенными бактериями, отсутствие рациональной стоматологической гигиены, нарушение окклюзии, общесоматическая патология, экологическое неблагополучие.

Ведущие отечественные и иностранные ученые активно исследуют основные патогенетические механизмы формирования заболеваний тканей пародонта, разрабатывают современные методы диагностики и лечения. Однако актуальным остается вопрос о роли пародонтопатогенных микроорганизмов в составе комплекса патогенетически значимых факторов возникновения хронического генерализованного катарального гингивита у детей школьного возраста, так как изучение этого вопроса позволит индивидуализировано планировать состав лечебно-профилактических комплексов, обеспечивающих снижение заболеваемости в более взрослом возрасте.

Материалы и методы

В группу наблюдения вошли 140 детей школьного возраста, у которых был верифицирован диагноз хронический генерализованный катаральный гингивит (ХГКГ). Распределение обследованных по степени тяжести заболевания, возрасту и полу представлено в табл. 1. Группу сравнения составили 136 детей аналогичного возраста без клинических и лабораторных признаков заболеваний тканей пародонта, из них: в возрасте 9–11 лет мальчиков – 32 (40,5%), девочек – 42 (59,5%), в возрасте – 12–17 лет мальчиков – 32 (48,4%) и девочек – 30 (51,6%).

Таблица 1. Распределение обследованных детей с хроническим генерализованным катаральным гингивитом по степени тяжести заболевания, возрасту и полу

Клиническое обследование пациентов осуществляли с применением общепринятых методов. Для оценки микроэкологии десневой борозды использовали микробиологические и иммунохимические методы исследования. Микробиологические методы исследования проводили в лаборатории Александровской клинической больницы Киева с использованием реактивов Hi-media (Индия) на метрологически проверенном и сертифицированном в Украине оборудовании (полуавтоматический микробиологический анализатор Baxter Dade).

ДНК-полимеразный метод исследования осуществляли в лаборатории Главного военно-медицинского клинического центра «ГВКГ» МО Украины с использованием реактивов GenPak (ООО «Лаборатория Изоген», Россия) для идентификации пародонтопатогенных микроорганизмов Actinobacillus actino-mycetemcomitans, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Tenerella forsytensis (Bacteroides forsithus) на метрологически проверенном и сертифицированном в Украине оборудовании (термоциклер («Амплификатор») MyCycer, Biorad (США).

Для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий пациенты были разделены на две группы. В основную группу (ОЛГ) входили 70 детей с ХГКГ, которым проводили лечение по предложенной нами схеме. В контрольную группу вошли 70 детей с ХГКГ (КЛГ), лечение которых осуществляли в соответствии со стандартами. Мониторинг эффективности осуществляли через 3, 6, 12 и 18 месяцев.

Результаты и их обсуждение

В результате микробиологических и иммунохимических исследований установлено, что у детей с ХГКГ наблюдаются нарушения колонизационной резистентности десневой борозды за счет избыточного обсеменения аэробной условно-патогенной микрофлорой и контаминации пародонтопатогенными бактериями. С увеличением степени тяжести ХГКГ возрастает вероятность высевания условно-патогенной микрофлоры и значительно изменяется ее количественный и качественный состав. Так, для легкой степени тяжести ХГКГ характерен чрезмерный рост Str. pneumouiae, Str. mitis, Str. viridans и S. aureus. В группе детей с ХГКГ средней степени тяжести и тяжелого течения заболевания дополнительно высеваются Str. β_haemolyticus, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. У детей с ХГКГ с увеличением тяжести заболевания значительно увеличивается вероятность обнаружения ассоциации условно-пародонтопатогенных микроорганизмов и увеличивается их количество (табл. 2).

Таблица 2. Вероятность обнаружения аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры в десневой борозде детей с хроническим генерализованным катаральным гингивитом

Для выяснения роли пародонтопатогенных бактерий в формировании ХГКГ у детей были проведены иммунохимические исследования содержания десневой борозды. У 22,4% обследованных идентифицирован один вид пародонто-патогенных микроорганизмов, у 62% – два вида, у 16% – три вида. У 71% детей идентифицировали Actinobacillus actinomycetemcomitans, у 65% – Treponema denticola, у 51% – Bacteroides forsithus, у 45% – Porphyromonas gingivalis, у 36% – Prevotella intermedia.

Обнаружена четкая зависимость увеличения показателей обсемененности с ростом тяжести ХГКГ. Так, при легкой форме заболевания в 53% случаев выявили ассоциацию микроорганизмов, а в 47% – один из микроорганизмов, преимущественно Actinobacillus actinomycetemcomitans или Treponema denticola. При среднетяжелой форме поражения у 91% детей выявлены ассоциации двух, а у 9% – трех микроорганизмов. В состав ассоциаций во всех случаях входили Bacteroides forsithus, Treponema denticola, в 82% случаев – Porphyromonas gingivalis, в 46% случаев – Actinobacillus actinomycetemcomitans. Наиболее выраженные микроэкологические изменения обнаружены при тяжелой форме ХГКГ. У 80% детей этой группы в состав ассоциаций входят три и более видов микроорганизмов. У всех детей с тяжелой формой идентифицировали Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsithus, у 80% детей – Treponema denticola и Actinobacillus actinomycetemcomitans. С ростом тяжести ХГКГ достоверно увеличивается вероятность обнаружения Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis. Bacteroides forsithus имеются у всех детей при среднетяжелой и тяжелой формах болезни (табл. 3).

Таблица 3. Частота выявления пародонтопатогенов у детей в соответствии со степенью тяжести хронического генерализованного катарального гингивита

Таким образом, рост тяжести ХГКГ сопровождается углублением признаков нарушения колонизационной резистентности. У 87% детей с легкой формой ХГКГ выявляются признаки компенсированных и у 13% – субкомпенсированных изменений. При средней степени тяжести ХГКГ уменьшается удельный вес компенсированных дисбиотических изменений, увеличивается частота субкомпенсированных изменений и у 10% детей формируются признаки декомпенсации. У детей с тяжелой формой ХГКГ удельный вес декомпенcированных изменений достигает 40%, а субкомпенсированных – 60%. В лечении детей с ХГКГ следует учитывать необходимость коррекции выявленных нарушений колонизационной резистентности полости рта в зависимости от тяжести заболевания.

Был разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для детей с ХГКГ в зависимости от степени тяжести заболевания, включавший коррекцию навыков ухода за полостью рта и вредных привычек, профессиональную гигиену, коррекцию микроэкологических нарушений и влияние на пародонтопатогенные бактерии, назначение препаратов кальция и витамина D3. Разработку плана лечебных мероприятий осуществляли с использованием международных клинических протоколов.

На основании проведенных исследований была подтверждена необходимость элиминации выявленных пародонтопатогенных бактерий. Однако у пациентов с ХГКГ нерационально использовать антибиотикопрофилактику как метод устранения пародонтопатогенных бактерий, как это предусмотрено традиционными протоколами лечения пациентов с генерализованным пародонтозом. В то же время альтернативой антибиотикотерапии является использование конкурентных пробиотиков. Поэтому в качестве средства для элиминации пародонтопатогенов мы использовали конкурентный пробиотик, содержащий L. reuteri Protectis (DSM 17938) и L. reuteri Prodentis (PTA 5289) – БиоГая Продентис.

Выбор данного пробиотика обусловлен его позитивным влиянием на состояние колонизационной резистентности полости рта и пищеварительного канала у пациентов с ХГКГ за счет того, что:

- комплекс L. reuteri Protectis и L. reuteri Prodentis колонизирует слизистую ротовой полости, фиксируется в муцине и биофильме;

- избирательно устраняет пародонтопатогенные бактерии и обеспечивает профилактику заболеваний пародонта, повышает безопасность манипуляций на пародонте без использования антибиотиков;

- обеспечивает противовоспалительный эффект за счет угнетения синтеза провоспалительных цитокинов TNF- и снижения уровня интерлейкинов IL-6 и IL-8;

- снижает кровоточивость.

Лечебно-профилактические мероприятия осуществляли поэтапно (табл. 4).

Таблица 4. Основные лечебно-профилактические мероприятия у детей с хроническим генерализованным катаральным гингивитом в зависимости от степени тяжести заболевания

 

Под влиянием проведенного лечения происходила эффективная эрадикация пародонтопатогенных бактерий. Так, через 18 месяцев после проведенного лечения при тяжелой форме ХГКГ ассоциации трех и более пародонтопатогенных бактерий не высевались, в то время как до лечения были идентифицированы у 80% обследованных, а ассоциации из двух видов микроорганизмов выявлены в 20% случаев. При среднетяжелой форме ХГКГ вероятность посева ассоциаций пародонтопатогенов уменьшилась с 90% до 20%, а один из видов пародонтопатогенов идентифицировали только у 18,2 ± 11,63% детей.

Клиническая эффективность предлагаемых лечебно-профилактических комплексов подтверждена стабильным уменьшением частоты рецидивов. В течение 18 месяцев наблюдения у детей ОЛГ – 11,4% рецидивов по сравнению 30% у детей с КЛГ.

 

Выводы

1. В результате микробиологических исследований установлено, что у детей с легкой степенью тяжести ХГКГ наблюдается чрезмерный рост Str. pneumoniae (53,3 ± 12,88%, р <0,05), Str. mitis (73,3 ± 11,42%, р <0,05), Str. viridans (100%; р <0,05) и St. аureus (20 ± 10,32%, р <0,05). При среднетяжелом и тяжелом течении ХГКГ дополнительно высеваются Str. β_haemolyticus (средняя – 20 ± 12,65%, тяжелая – 100%), Klebsiella pneumonia (средняя – 20 ± 12,65%, тяжелая – 100%) и Pseudomonas aeruginosa (средняя – 20 ± 12,65%, тяжелая – 40 ± 21,91%). С увеличением тяжести заболевания достоверно увеличивается вероятность обнаружения ассоциации условно-пародонтопатогенных микроорганизмов и увеличивается их количество.

2. Подтверждена значимость обсемененности десневой борозды пародонтопатогенными бактерия ми как фактора риска формирования ХГКГ у детей школьного возраста. У 22 ± 5,26% детей идентифицирован один вид пародонтопатогенных микроорганизмов, у 62 ± 6,16% – два вида, у 16 ± 4,66% – три вида и более. Выявлена зависимость увеличения показателей обсемененности с ростом тяжести заболевания. При легкой форме заболевания в 53 ± 12,88% случаев выявили ассоциацию микроорганизмов, а в 47 ± 9,11% – один из микроорганизмов, преимущественно Actinobacillus actinomycetemcomitans или Treponema denticola. При среднетяжелой форме поражения у 91 ± 6,13% детей выявлены ассоциации двух, а у 9 ± 6,13% – трех микроорганизмов. В состав ассоциаций в этих случаях входили Bacteroides forsithus, Treponema denticola, в 82 ± 11,63% случаев – Porphyromonas gingivalis, в 46 ± 15,01% случаев – Actinobacillus actinomycetemcomitans. У 80 ± 17,88% детей с тяжелой формой гингивита в состав ассоциаций входят три и более видов микроорганизмов. У всех детей с тяжелой формой идентифицируют Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsithus, у 80 ± 17,88% детей – Treponema denticola и Actinobacillus actinomycetemcomitans.

3. Разработан поэтапный комплекс лечебно-профилактических мероприятий для детей в зависимости от степени тяжести ХГКГ. При наличии пародонтопатогенных бактерий после профессиональной гигиены дополнительно осуществляли фотодинамическую терапию.

Для коррекции колонизационной резистентности и эрадикации пародонтопатогенных бактерий назначали пробиотик, содержащий L. reuteri Protectis (DSM 17938) и L. reuteri Prodentis (PTA 5289) –

БиоГая Продентис, а в качестве источника кальция – препараты кальция цитрата и холекальциферола.

Под влиянием предложенной лечебно-профилактической тактики наблюдали эффективную эрадикацию пародонтопатогенных бактерий, увеличение промежутков между рецидивами и уменьшение количества рецидивов.